লগইন | ইনস্টিটিউশন ব্যবস্থাপনা

প্রতিষ্ঠানের নাম:

প্রার্থীর ছবি:

নাম (বাংলায়):

নাম (ইংরেজিতে):

পিতার নাম:

মাতার নাম:

স্থায়ী ঠিকানা:

গ্রাম/মহল্লা (স্থায়ী):

ডাকঘর (স্থায়ী):

জেলা (স্থায়ী):

উপজেলা (স্থায়ী):

বর্তমান ঠিকানা:

একই

বর্তমান ঠিকানা:

গ্রাম/মহল্লা (বর্তমান):

ডাকঘর (বর্তমান):

জেলা (বর্তমান):

উপজেলা (বর্তমান):

জন্মতারিখ:

জাতীয়তা:

ধর্ম:

শিক্ষাগত যোগ্যতা:

অভিভাবকের নাম:

অভিভাবকের ফোন:

অভিভাবকের ইমেইল:

অভিভাবকের পেশা:

অভিভাবকের মাসিক আয়:

অভিভাবকের সাথে সম্পর্ক:

অভিভাবকের ঠিকানা:

পিতা মৃত হলে মৃত্যুর কারণ:

মাতা মৃত হলে মৃত্যুর কারণ:

পৈতৃক স্থাবর সম্পত্তি আছে কিনা:

থাকলে সম্পত্তির বিবরণ:

শিশুর শারীরিক অবস্থা কেমন:

শিশুর ভাই/বোন কত জন এবং তাদের বয়স ও পেশা:

শিশুর কোনো মারাত্মক ছোঁয়াচে রোগ আছে কিনা:

ছোঁয়াচে রোগ থাকলে তার বিস্তারিত বিবরণ:

দরখাস্তে বর্ণিত শিশুর কোনো সহোদর ভাই কিংবা বোন ইতিপূর্বে সমাজসেবা অধিদফতরের কোনো প্রতিষ্ঠানে/কোনো দুস্থ শিশু প্রশিক্ষণ ও পুনর্বাসন কেন্দ্রে ভর্তি হয়েছে কিনা:

হয়ে থাকলে বিস্তারিত বিবরণ:

অঙ্গীকার:

আমি এই মর্মে ঘোষণা করছি যে, এ আবেদন পত্রে বর্ণিত বিবরণ সত্য ও নির্ভুল। আমি অঙ্গীকার করছি যে, প্রার্থী কেন্দ্রে ভর্তি হওয়ার পর কেন্দ্রের যাবতীয় বিধি বিধান ও নিয়ম শৃঙ্খলা মেনে চলবে এবং শান্তি শৃঙ্খলার পরিপন্থী কোন কাজে লিপ্ত হবে না। কেন্দ্র কর্তৃপক্ষের আদেশ নিষেধ মেনে চলবে।

সমাজসেবা অধিদফতর - ইনস্টিটিউশন ব্যবস্থাপনা

নিবাসী আবেদন ফর্ম

প্রতিষ্ঠান